DEFINISI

Akut skrotum merupakan suatu gejala nyeri dan bengkak pada skrotum beserta isinya yang bersifat mendadak serta menimbulkan gejala lokal dan sistemik.

ETIOLOGI

Penyebab tersering dari timbulnya akut skrotum adalah :

• Infeksi, seperti epididimitis, epididimoorchitis, orchitis, dll
• Trauma, seperti saat berolahraga, bersepeda, dll
• Torsio, seperti torsio testis, torsio appendiks testikularis

Penyebab lain yang jarang menimbulkan akut skrotum adalah :

• Tumor testis
• Hernia inguinalis inkarserata
  
• Kerusakan Nervus Pudendus (bicycle seat neuropathy), akibat sepeda & pacuan kuda, konstipasi berkepanjangan, dll
• Tindakan Pembedahan, seperti pada post operasi hernia, post operasi vasektomi
• Batu Ginjal
• Benjolan yang disertai dengan rasa tidak nyaman, berupa hidrokel, varikokel, spermatokel, dll.
• Ereksi yang berkepanjangan

DIAGNOSA

1. namnesa

• Usia pasien

Torsio testis lebih banyak terjadi pada bayi dan anak laki-laki post pubertas. Henoch-scchonlein purpura dan torsio appendiks testis terjadi pada anak laki-laki prepubertas dan epididimitis dapat dijumpai pada anak laki-laki postpubertas. Henoch-schonlein purpura sebagai bagian dari proses infeksi sistemik yang menimbulkan vaskulitis sering menyebabkan epididimitis dimana 38% anak-anak yang menderita Henoch-scchonlein purpura juga mengalami nyeri pada skrotumnya. 

• Onset dan durasi nyeri

Torsio testis biasanya dimulai dengan nyeri yang mendadak dimana hal ini disebabkan oleh puntiran pada funikulus spermatikus yang terjadi tiba-tiba sehingga membuat testis terangkat mendadak, nyeri semakin memberat dan pasien merasa sangat tidak nyaman. Bila terdapat nyeri yang tidak terlalu berat dan tidak terlalu ringan (menengah) dan terjadi dalam beberapa hari cenderung mengarahkan kepada epididimitis ataupun torsio appendiks testis.

• Riwayat trauma

Adanya riwayat trauma tidak mengesampingkan diagnosis torsio testis. Terjadinya trauma pada skrotum saat berolahraga sering menimbulkan nyeri dalam waktu singkat. Perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut bila didapatkan adanya nyeri menetap setelah satu jam dari terjadinya trauma untuk mengesampingkan diagnosis ruptur testis dan torsio akut.

Adanya riwayat hidrokel saat lahir serta undescensus testis dapat menjadi predisposisi terjadinya hernia inguinalis ataupun torsio testis. 

2. Pemeriksaan Fisik

• Dilakukan pemeriksaan abdomen untuk mencari adanya nyeri pada regio flank dan distensi vesika urinaria. 
  
• Pemeriksaan pada region inguinal dilakukan untuk menentukan secara jelas adanya hernia inguinalis, bengkak maupun eritema.
  
• Pemeriksaan pada genitalia dimulai dengan melakukan inspeksi pada skrotum. Kedua sisi diperiksa untuk melihat adanya perbedaan ukuran yang nyata, derajat bengkak, eritema, perbedaan ketebalan kulit dan posisi testis.
  
• Pemeriksaan refleks kremaster negatif pada torsio testis dan tetap positif pada torsio appendiks epididimis.
  
• Pemeriksaan transiluminasi untuk membedakan hidrokel dengan hernia.
  

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan urin dilakukan untuk menyingkirkan diagnosa infeksi traktus urinarius pada pasien dengan nyeri akut pada skrotum. Pyuria dengan atau tanpa bakteri mengindikasikan adanya suatu proses infeksi dan mungkin mengarah kepada epididimitis. Selain itu perlu juga dilakukan pemeriksaan darah dan sediment urin. pemeriksaan radiologis yang dapat digunakan adalah :

1. Color Doppler Ultrasonography

• Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat aliran darah pada arteri testikularis.
• Merupakan Gold Standar untuk pemeriksaan torsio testis dengan sensitivitas 82-90% dan spesifitas 100%.
• Pemeriksaan ini menyediakan informasi mengenai jaringan di sekitar testis yang echotexture
• Ultrasonografi dapat menemukan abnormalitas yang terjadi pada skrotum seperti hematom, torsio appendiks dan hidrokel.
• Pada torsio testis, akan timbul keadaan echotexture selama 24-48 jam dan adanya perubahan yang semakin heterogen menandakan proses nekrosis sudah mulai terjadi.

2. Nuclear Scintigraphy

• Pemeriksaan ini menggunakan technetium-99 tracer dan dilakukan untuk melihat aliran darah testis.
• Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengkonfirmasi hasil pemeriksaan aliran darah yang meragukan dengan memakai ultrasonografi.
• Memiliki sensitivitas dan spesifitas 90-100% dalam menentukan daerah iskemia akibat infeksi.
• Pada keadaan skrotum yang hiperemis akan timbul diagnosis negatif palsu
• Adanya daerah yang mengandung sedikit proton pada salah satu skrotum merupakan tanda patognomonik terjadinya torsio.

PENATALAKSANAAN

akut skrotum tergantung dari diagnosis yang ditegakkan. Penatalaksanaannya diperlihatkan pada bagan di bawah ini

1. EPIDIDIMITIS  
   

Definisi

Epididimitis merupakan suatu proses inflamasi yang terjadi pada epididimis. Berdasarkan timbulnya nyeri, epididimitis dibedakan menjadi epididimitis akut dan kronik. Epididimitis akut memiliki waktu timbulnya nyeri dan bengkak hanya dalam beberapa hari sedangkan pada epididimitis kronik, timbulnya nyeri dan peradangan pada epididimis telah berlangsung sedikitnya selama enam minggu disertai dengan timbulnya indurasi pada skrotum.

Etiologi

Bermacam penyebab timbulnya epididimitis tergantung dari usia pasien, sehingga penyebab dari timbulnya epididimitis dibedakan menjadi :

• Infeksi bakteri non spesifik
  

Bakteri coliforms (misalnya E coli, Pseudomonas, Proteus,Klebsiella) menjadi penyebab umum terjadinya epididimitis pada anak-anak, dewasa dengan usia lebih dari 35 tahun serta pada homoseksual.

• Penyakit Menular Seksual

Chlamydia merupakan penyebab tersering pada laki-laki berusia kurang dari 35 tahun dengan aktivitas seksual aktif. Infeksi yang disebabkan oleh Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, Trichomonas dan Gardnerella vaginalis juga sering terjadi pada populasi ini.

• Virus

Virus menjadi penyebab yang cukup dominan pada anak-anak. Mumps merupakan virus yang sering menyebabkan epididimitis selain coxsackie virus A dan varicella

• Tuberkulosis

Epididimitis yang disebabkan oleh basil tuberkulosis sering terjadi di daerah endemis TB dan menjadi penyebab utama terjadinya TB urogenitalis.

• Penyebab infeksi lain

Brucellosis, coccidioidomycosis, blastomycosis, cytomegalovirus [CMV], candidiasis, CMV pada HIV dapat menjadi penyebab terjadinya epididimitis namun biasanya hanya terjadi pada individu dengan sistem imun tubuh yang rendah atau menurun.

• Obstruksi

seperti BPH, malformasi urogenital memicu terjadinya refluks.

• Vaskulitis

Henoch-Schönlein purpura pada anak-anak sering menyebabkan epididimitis akibat adanya proses infeksi sistemik.

• Penggunaan Amiodarone dosis tinggi

Amiodarone adalah obat yang digunakan pada kasus aritmia jantung dengan dosis awal 600 mg/hari – 800 mg/ hari selama 1 – 3 minggu secara bertahap dan dosis pemeliharaan 400 mg/hari. Penggunaan Amiodarone dosis tinggi ini (lebih dari 200 mg/hari) akan menimbulkan antibodi amiodarone HCL yang kemudian akan menyerang epidididmis sehingga timbullah gejala epididimitis. 

• Prostatitis

Prostatitis merupakan reaksi inflamasi pada kelenjar prostat yang dapat disebabkan oleh bakteri maupun non bakteri dapat menyebar ke skrotum, menyebabkan timbulnya epididimitis dengan rasa nyeri yang hebat, pembengkakan, kemerahan dan jika disentuh terasa sangat nyeri.

• Tindakan pembedahan

Prostatektomi dapat menimbulkan epididimitis karena terjadinya infeksi preoperasi pada traktus urinarius. Hal ini terjadi pada 13% kasus yang dilakukan prostatektomi suprapubik.

• Kateterisasi dan instrumentasi

Terjadinya epididimitis akibat tindakan kateterisasi maupun pemasangan instrumentasi dipicu oleh adanya infeksi pada urethra yang menyebar hingga ke epididimis.

Patofisiologi

Patofisiologi terjadinya epididimitis masih belum jelas, dimana diperkirakan terjadinya epididimitis disebabkan oleh aliran balik dari urin yang mengandung bakteri, dari uretra pars prostatika menuju epididimis melalui duktus ejakulatorius vesika seminalis, ampula dan vas deferens. Oleh karena itu, penyumbatan yang terjadi di prostat dan uretra serta adanya anomali kongenital pada bagian genito-urinaria sering menyebabkan timbulnya epididimitis karena tekanan tinggi sewaktu miksi. Setiap kateterisasi maupun instrumentasi seperti sistoskopi merupakan faktor resiko yang sering menimbulkan epididimitis bakterial.

Jarang sekali epididimitis disebabkan oleh refluks dari jalan kemih akibat tekanan tinggi intra abdomen karena cedera perut.

Gejala Klinis

Gejala yang timbul tidak hanya berasal dari infeksi lokal namun juga berasal dari sumber infeksi yang asli. Gejala yang sering berasal dari sumber infeksi asli seperti duh uretra dan nyeri atau itching pada uretra (akibat uretritis), nyeri panggul dan frekuensi miksi yang meningkat, dan rasa terbakar saat miksi (akibat infeksi pada vesika urinaria yang disebut Cystitis), demam, nyeri pada daerah perineum, frekuensi miksi yang meningkat, urgensi, dan rasa perih dan terbakar saat miksi (akibat infeksi pada prostat yang disebut prostatitis), demam dan nyeri pada regio flank (akibat infeksi pada ginjal yang disebut pielonefritis).

Gejala lokal pada epididimitis berupa nyeri pada skrotum. Nyeri mulai timbul dari bagian belakang salah satu testis namun dengan cepat akan menyebar ke seluruh testis, skrotum dan kadangkala ke daerah inguinal disertai peningkatan suhu badan yang tinggi. Biasanya hanya mengenai salah satu skrotum saja dan tidak disertai dengan mual dan muntah.

Tanda Klinis

• Pada pemeriksaan ditemukan testis pada posisi yang normal, ukuran kedua testis sama besar, dan tidak terdapat peninggian pada salah satu testis dan epididimis membengkak di permukaan dorsal testis yang sangat nyeri. Setelah beberapa hari, epididimis dan testis tidak dapat diraba terpisah karena bengkak yang juga meliputi testis. Kulit skrotum teraba panas, merah dan bengkak karena adanya udem dan infiltrat. Funikulus spermatikus juga turut meradang menjadi bengkak dan nyeri.
  
• Hasil pemeriksaan refleks kremaster normal.
  
• Phren sign bernilai positif dimana nyeri dapat berkurang bila skrotum diangkat ke atas karena pengangkatan ini akan mengurangi regangan pada testis. Namun pemeriksaan ini kurang spesifik.
  
• Pembesaran kelanjar getah bening di regio inguinalis.
  
• Pada colok dubur mungkin didapatkan tanda prostatitis kronik yaitu adanya pengeluaran sekret atau nanah setelah dilakukan masase prostat.
• Biasanya didapatkan eritema dan selulitis pada skrotum yang ringan.
• Pada anak-anak, epididimitis dapat disertai dengan anomali kongenital pada traktus urogenitalis seperti ureter ektopik, vas deferens ektopik, dll.
  

Pemeriksaan Laboratorium

• Color Doppler Ultrasonography

Pemeriksaan ini memiliki rentang kegunaan yang luas dimana pemeriksaan ini lebih banyak digunakan untuk membedakan epididimitis dengan penyebab akut skrotum lainnya.

• Nuclear Scintigraphy

Pemeriksaan ini menggunakan technetium-99 tracer dan dilakukan untuk mengkonfirmasi hasil pemeriksaan aliran darah yang meragukan dengan memakai ultrasonografi.

• Vesicouretrogram (VCUG)

cystourethroscopy, dan USG abdomen Pemeriksaan ini digunakan untuk mengetahui suatu anomali kongenital pada pasien anak-anak dengan bakteriuria dan epididimitis.

Diagnosis Banding

• Orkitis
• Hernia inguinalis inkarserata
• Torsio testis
• Seminoma testis
• Trauma testis
  

Penatalaksanaan

Farmako terapi

• Fluorokuinolon, namun penggunaannya telah dibatasi karena terbukti resisten terhadap kuman gonorhoeae.
  
• Sefalosforin (Ceftriaxon)
  
• Levofloxacin atau ofloxacin untuk mengatasi infeksi klamidia dan digunakan pada pasien yang alergi penisilin
  
• Doksisiklin, azithromycin, dan tetrasiklin digunakan untuk mengatasi infeksi bakteri non gonokokal lainnya
  

penanganan suportif

• Pengurangan aktivitas
  
• Skrotum lebih ditinggikan dengan melakukan tirah baring total selama dua sampai tiga hari untuk mencegah regangan berlebihan pada skrotum.
  
• Kompres es
  
• Pemberian analgesik dan NSAID
  

Penatalaksanaan Bedah

• Scrotal exploration
  
• Epididymectomy
  
• Epididymotomy
  

Komplikasi

• Abses dan pyocele pada skrotum
• Infark pada testis
• Epididimitis kronis dan orchalgia
• Infertilitas sekunder sebagai akibat dari inflamasi maupun obstruksi dari duktus epididimis
• Atrofi testis yang diikuti hipogonadotropik hipogonadism
  
• Fistula kutaneus
  

Prognosis

Epididimitis akan sembuh total bila menggunakan antibiotik yang tepat dan adekuat serta melakukan hubungan seksual yang aman dan mengobati partner seksualnya. Kekambuhan epididimitis pada seorang pasien adalah hal yang biasa terjadi.

______________________________________________________________________

TORSIO TESTIS

Definisi

Torsio testis adalah terpuntirnya funikulus spermatikus yang berakibat terjadinya gangguan aliran darah pada testis.

Etiologi

• Anomali kongenital
• Undesensus Testis
• Aktivitas seksual dan aktivitas yang berlebihan
• Trauma tumpul yang mengenai skrotum
• Celana yang terlalu ketat
  

Patofisiologi

Testis merupakan organ yang ditutupi oleh tunika vaginalis pada permukaan posterolateralnya sehingga testis memiliki sedikit kebebasan bergerak di dalam skrotum. Secara fisiologis m. cremaster berfungsi menggerakkan testis mendekati dan menjauhi rongga abdomen untuk mempertahankan suhu ideal untuk testis. Adanya kelainan penyangga testis yang berupa insersi tunika vaginalis yang tinggi di funikulus spermatikus menyebabkan testis dan funikulus spermatikus dapat mengalami torsi di dalam tunika vaginalis jika bergerak secara berlebihan (intravaginal torsi), biasanya digambarkan sebagai lonceng dengan bandulnya (bell clapper deformity).

Terjadinya puntiran pada funikulus spermatikus dan testis di dalam tunika vaginalis mengakibatkan timbulnya gangguan perdarahan testis mulai dari bendungan vena yang menimbulkan oklusi arteri sampai iskemia yang dapat menyebabkan nekrosis dan gangrene.

Putaran torsi berkisar antara 180-720 derajat, namun derajat yang menimbulkan oklusi pembuluh darah dimulai dari 450-720 derajat hingga terjadinya iskemia pada arteri.

Klasifikasi

Berdasarkan anatomi, torsio testis dibedakan menjadi dua macam, yaitu :

Ekstravaginalis, tipe ini terjadi pada masa neonatus, umumnya karena terjadi sebelum testis terfiksasi sempurna pada masa prenatal sehingga terjadi puntiran testis pada fiksasi testis di bagian proksimal tunika vaginalis di masa perkembangannya. Angka kejadiannya adalah 5% dari semua kejadian torsio tertis dan berhubungan dengan berat badan lahir yang lebih. Torsio tipe ini dapat pula disebabkan oleh undesensus testis.

Intravaginalis, tipe ini terjadi puntiran di dalam tunika vaginalis yang lebih dikenal dengan fenomena lonceng dan bandulnya (bell and clapper deformity), biasanya terjadi pada anak-anak yang lebih tua. Tipe ini timbul akibat ketegangan yang berlebihan pada testis. Angka kejadiannya adalah 16% dari semua kejadian torsio testis

Gejala Klinis

Timbul nyeri testis yang hebat dan tiba-tiba yang sering disertai nyeri perut dalam, mual dan muntah, serta demam. Nyeri perut selalu ada, sebab berdasarkan perdarahan dan persarafannya, testis tetap merupakan organ perut. Pada 50% pasien, memiliki riwayat nyeri skrotum yang berulang yang menghilang spontan.

Tanda Klinis

Pada permulaan testis teraba agak bengkak dengan nyeri tekan dan terletak agak tinggi di skrotum, testis letaknya lebih tinggi dan lebih horizontal dari testis kontra lateral., pada torsi yang baru terjadi, dapat diraba adanya lilitan atau penebalan funikulus spermatikus. Kulit skrotum menjadi udem, berwarna merah sehingga menyulitkan palpasi serta hilangnya refleks kremaster, dan Phren sign positif.

Torsio testis yang terjadi pada masa prenatal memiliki tanda berupa massa di skrotum yang berbentuk bulat dan keras dan pemeriksaan transiluminasi bernilai negatif.

Pemeriksaan Laboratorium.

• Hasil pemeriksaan urinalisis biasanya normal, namun pada 30% kasus, ditemukan adanya leukosit pada urin.
  
• Pada pemeriksaan darah, didapatkan hasil yang normal, namun pada 60% kasus torsio terdapat peningkatan leukosit yang menandakan telah terjadi proses infeksi.
  
• Pemeriksaan C-Reactive Protein (protein fase akut) dapat digunakan untuk membantu membedakan inflamasi yang disebabkan oleh epididimitis dan proses noninflamasi yang disebabkan oleh torsio testis. Peningkatan nilai CRP menunjukkan adanya suatu proses peradangan akut.
  

Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan radiologist yang dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosa torsio testis adalah :

• Color Doppler Ultrasonography
  
• Nuclear Scintigraphy
  

Diagnosis

Diagnosis torsio testis dapat ditegakkan melalui anamnesa dan pemeriksaan fisik saja namun bila terdapat keragu-raguan dapat dilakukan konfirmasi diagnosis dengan menggunakan pemeriksaan penunjang lainnya.

Diagnosis Banding

Diagnosis banding torsio testis adalah semua keadaan darurat dan akut di dalam skrotum seperti hernia inguinalis inkarserata, epididimitis akut, hidrokel, torsio hidatid morgagni, dll.

Penatalaksanaan

• Terapi konservatif 
  

Berupa Detorsi manual yaitu mengembalikan testis ke posisi awalnya dengan memutar ke arah beralawanan dengan arah torsi. Tindakan ini cukup menyakitkan dan memerlukan tindakan bedah definitif lanjutan untuk memfiksasi testis.

• Tindakan Operasi
  

Tindakan operasi dilakukan tergantung dari usia pasien dilakukan orchidopeksi bila testis masih dapat diselamatkan dan orchidektomi bila testis sudah nekrosis.

Komplikasi

Torsio testis merupakan salah satu kegawatdaruratan di bidang urologi. Diagnosis torsio testis harus sudah dapat ditegakkan antara 6-8 jam sejak timbulnya gejala. Komplikasi yang timbul akibat terjadinya torsio testis yang tidak terdiagnosa lebih awal adalah terjadinya infark pada testis, infeksi, dan akhirnya harus kehilangan testis untuk selamanya. Akibat dari kehilangan testis akan menimbulkan gangguan fertilitas dan kosmetik.Hal ini terjadi pada 55-85% kasus.

Prognosis

Bila torsio testis dapat didiagnosa secara cepat dan lebih dini, maka 100% testis masih dapat diselamatkan. Orchiopexytidak menjamin tidak akan terjadi torsio testis lagi di masa yang akan datang.